* Tipo de Documento C.C C.E T.I R.C C.E

* Primer Nombre

Segundo Nombre

* Primer Apellido

Segundo Apellido

* Ciudad AGUACHICA AGUSTIN CODAZZI ASTREA BECERRIL BOSCONIA CHIMICHAGUA CHIRIGUANA CURUMANI EL COPEY EL PASO GAMARRA GONZALEZ LA GLORIA LA JAGUA DE IBIRICO LA PAZ (ROBLES) MANAURE BALCON DEL CESAR PAILITAS PELAYA PUEBLO BELLO RIO DE ORO SAN ALBERTO SAN DIEGO SAN MARTIN TAMALAMEQUE VALLEDUPAR

* Correo Electrónico

* Identificación

* Sexo Seleccione una opción Masculino Femenino

* Edad

* Teléfono

* Dirección

* Barrio

* ¿Ha viajado en los últimos 14 días? Seleccione una opción NO SI, NACIONAL SI, INTERNACIONAL

Seleccione una opción NO SI

* Digame si usted presenta:

Hipertensión arterial (Presión alta)

Diálisis

Enfermedades del corazón

Cáncer

Uso de esteroides

Diabetes (Azúcar en la sangre)

Colesterol alto

Asma (Asfixia)

EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)

Obesidad o sobrepeso

Fuma o ha sido fumador

Cocina con leña o ha cocinado con leña

Enfermedad huérfana o rara diagnosticada

Ocupación Seleccione una opción Trabajador de Mineria Trabajador de Energia Taxista Trabajador de Aeropuerto Trabajador de Hotel Trabajador de Salud Trabajador de Terminal de Transporte Construcción Estudiantes Ninguno Otro

* ¿Usted presenta uno o más de estos síntomas?

Tos

Fiebre (mayor a 38 grados)

Dolor Garganta

Malestar General

Dificulta para respirar

Cansancio

Perdida del Olfato (no percibe el olor o sabor de las cosas)

Tienes Malestar (diarrea/nausea/dolor abdominal)

Ninguno

¿Utiliza tapabocas? Seleccione una opción NO SI

* Descripción

* Documentos

¿En su familia se guardó la cuarentena? Seleccione una opción NO SI

¿Sus vecinos han guardado cuarentena? Seleccione una opción NO SI

* Dirección de la casa que no ha guardado cuarentena